ПРИЛОЖЕНИЕ 2
Решение руководителя
______________________________
______________________________
«__»_______ 20__ _____________
(подпись)

Директору МБОУ «СОШ № 27»
Ю.М. Сидоровой
от __________________________________________
_____________________________________________
(Ф.И.О.)
___________________ серия ________ № _______
(вид документа)
Кем выдан____________________________________
______________________________________________
когда выдан "_____" _______________ 20__ г.
Проживающего по адресу:
_________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зачислить моего сына/дочь
______________________________________________________________________________
Ф.И.О. ребенка
на обучение в ____ класс МБОУ «СОШ № 27»
Профиль обучения (при наличии)_________________________________________________
Изучаемый иностранный язык_____________________________________________________
Дата рождения ребенка: "_____" _______________ 20__ г.
Свидетельство о рождении/паспорт ребенка:
серия _________ № ______________, выдано ______________ «__» _____________ 20__ г.
кем____________________________________________________________________________
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка: ___________________
____________________________________________________________________________
2. Законный представитель ребёнка:
_____________________________________________________________________________
Ф.И.О. (последнее - при наличии)
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания законного представителя__________
__________________________________________________________________________________
Контактный телефон _______________________________________________________________
E-mail: ____________________________________________________________________________
1. Наличие права внеочередного, первоочередного или преимущественного приема:
_____________________________________________________________________________
2. Потребности ребенка в обучении по адаптированной образовательной программе и (или) в
создании специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося с
ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением психолого-медикопедагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с
индивидуальной программой реабилитации_________________________________________
_______________________________________________________________________________
3. В соответствии со статьями 14, 44 Федерального закона от 29 декабря 2012 года
№ 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», даю согласие на обучение и
воспитание моего несовершеннолетнего ребенка на ____________________________ языке;
на получение образования на родном языке из числа языков народов Российской
Федерации: _________________________________________.
1

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
______________________ ___________________
(Ф.И.О. заявителя)
(подпись заявителя)
6. С уставом, с лицензией на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством
о государственной аккредитации, с общеобразовательными программами и другими
документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной
деятельности, права и обязанности обучающихся ознакомлен(а).
______________________
(Ф.И.О. заявителя)

___________________
(подпись заявителя)

7. В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»
даю свое согласие на обработку моих и моего ребенка персональных данных, указанных в
заявлении, а также их передачу в электронной форме по открытым каналам связи сети
Интернет в государственные и муниципальные органы и долгосрочное использование в целях
предоставления образовательной услуги согласно действующему законодательству. Настоящее
согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи мной
заявления об отзыве.
_____________________________ __________________
(Ф.И.О. заявителя)
(подпись заявителя)
8. Расписку в получении документов, содержащую информацию о регистрационном номере
заявления о приеме ребенка в образовательную организацию, о перечне представленных
документов, заверенную подписью должностного лица, ответственного за прием документов,
и печатью получил(а).
______________________ ___________________
(Ф.И.О. заявителя)
(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
Дата подачи заявления: «__» __________________ 20__ г.

______________________ ___________________
(Ф.И.О. заявителя) (подпись заявителя

2